FORMAT LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

Nama Mahasiswa :
N I M :
Ruangan :
Pengkajian diambil tanggal :
Tanggal Masuk Rumah Sakit :
No. Regester :
Diagnosa Medis :

1. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Status Marietal :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Bahasa yang digunakan :
Alamat :
Cara Masuk :
Keluhan Utama :

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1) Riwayat Sebelum Sakit
2) Riwayat Penyakit Sekarang
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
4) Keadaan Kesehatan Lingkungan

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :

2) Tanda-tanda vital
Suhu :
Nadi :
Tekanan darah :
Respirasi :

3) Body Systems
(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)

(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

(3) Persyarafan (B 3 : Brain)

(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Ekstrimitas :
Atas :
Kanan :
Kiri :
Bawah :
Kanan :
Kiri :
Tulang Belakang :
Warna kulit :
Akral :
Turgor :

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratorium.
Darah lengkap tanggal : Gula darah
Faal Hati
Faal Ginjal
Elektrolit
Hasil pemeriksaan Liquor Cerebrospinalis
TERAPI :

Tanda tangan mahasiswa





(nn)