CONTOH FORMAT LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS


Nama Mahasiswa :
N I M :
Ruang :
Pengkajian diambil tanggal :

IDENTITAS PASIEN
Nama : No. Regester :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Status Marieta :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Bahasa yang digunakan :
Alamat :
Kiriman dari :
Tanggal MRS :
Cara Masuk :
Surabaya
Diagnosa Medis :
Alasan Dirawat :
Keluhan Utama :
Upaya yang telah dilakukan :


1. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1) Riwayat Penyakit Dahulu






2) Riwayat Penyakit Sekarang






3) Riwayat Kesehatan Keluarga




4) Keadaan Kesehatan Lingkungan





2. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :



2) Tanda-tanda vital
Suhu :
Nadi :
Tekanan darah :
Respirasi :

3) Body Systems
(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)








(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)








(3) Persyarafan (B 3 : Brain)





.

(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)







(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)








(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)






.
Pola aktivitas sehari-hari
(1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan








(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme








(3) Pola Eliminasi







(4) Pola tidur.dan Istirahat






(5) Pola Aktivitas dan latihan





(6) Pola Hubungan dan Peran






(7) Pola Sensori dan Kognitif



.

(8) Pola Persepsi Dan Konsep Diri





(9) Pola Seksual dan Reproduksi




.

(10) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping



.

(11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan



Personal Higiene



Ketergantungan


.

Aspek Psikologis




Aspek Sosial/Interaksi




Aspek Spiritual






DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratorium :
Faal Ginjal tanggal
 Ureum/BUN : (10 – 45)
 Serum Creatinin : (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)

Elektrolit tanggal
- Natrium : (135 – 145 mmol/l)
- Kalium : (3,5 – 5,5 mmol/l)
- Calcium :
- Fosfor :

Clearence-Creatinin tanggal
- Produksi urine 24 jam :
- Berat badan :
- Tinggi badan :
- Creatinin Serum :
- Creatinin Urine :
- Kliren :
Darah lengkap tanggal tanggal
- Hb : (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)
- Leukosit : (4000 – 11.000).
- Trombosit :.
- PCV :
- Gula darah tanggal
- Glukosa sewaktu : (< 140 mg/dl)
Faal Hati tanggal
- HbsAg :
- Bilirubin Direk : ( 0,25)
- Bilirubin Total : ( 1,00)
- SGOT : (L < 37 P < 31) U/L
- SGPT : (L < 40 P < 31) U/L
Lemak tanggal
- Cholesterol Total : (< 200)

Gas Darah Analisa tanggal
- PH : (7,35 – 7,45)
- PO2 : (80 – 100) mmHg
- PCO2 : (35 – 45) mmHg
- HCO3 : (22 – 26) mmol/L
- BE : (- 2,5 - + 2,5) mmol/L
- O2 Sat :

TERAPI :